Отчет по мастер-классам 27-29 апреля 2015 года, г. Ярославль Print
Written by Administrator   
Tuesday, 09 June 2015 20:28

Программа курса Клинические случаи

Неуклонный рост заболеваемости доброкачественной и злокачественной патологией пищеварительной системы влечет за собой повышенный интерес к высокотехнологичным малоинвазивным технологиям диагностики и лечения, в первую очередь, эндоскопическим. До сих пор много вопросов вызывают подходы к лечению доброкачественных стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопическому удалению доброкачественных и ранних злокачественных опухолей верхних и нижних отделов пищеварительной системы, диагностике и лечению пищевода Баррета.

Именно ответам на эти вопросы были посвящены мастер-классы с прямой видео-трансляцией 27 апреля 2015 года и 29 апреля 2015 года, проходившие в эндоскопическом отделении Ярославской областной клинической онкологической больницы и эндоскопическом учебном центре Ярославского государственного медицинского университета. Для этого в Ярославль приехали видные эксперты в области эндоскопии пищеварительной системы из России и Германии: профессор Нечипай Андрей Михайлович (г. Москва), профессор Веселов Виктор Владимирович (г. Москва), профессор Хрусталева Марина Валерьевна (г. Москва), профессор Хенрик Маннер (г. Висбаден, Германия). Активное участие принимали сотрудники и администрация Ярославской областной клинической больницы: директор – Ирина Игоревна Бахтиярова, главный врач – Николай Владимирович Ахапкин, заведующий отделением оперативной и диагностической эндоскопии – Сергей Владимирович Кашин, врачи и медицинские сестры эндоскопического отделения и отделения анестезиологии и реанимации. От лица Ярославского государственного медицинского университета участвовали ректор ЯГМУ, профессор Алексей Владимирович Павлов и заведующий кафедрой онкологии с гематологией, профессор Виктор Николаевич Малашенко.

Перед группой экспертов была поставлена основная задача – разъяснить и продемонстрировать тонкости и сложные моменты при проведении оперативных эндоскопических вмешательств по поводу доброкачественных стриктур пищевода, новообразований пищевода и толстой кишки. Особое место заняло обсуждение такой относительно новой патологии, как пищевод Баррета, характеризующейся высоким потенциалом злокачественной трансформации, поскольку до сих пор нет единых стандартов в лечении этого патологического состояния. Подходы к диагностике и лечению больных с синдромом пищевода Баррета постоянно совершенствуются, главной их целью остается вторичная профилактика аденокарциномы пищевода.

Целевой аудиторий традиционно были молодые врачи-эндоскописты из различных регионов Российской Федерации, в первую очередь Ярославской области, которым предстоит осваивать и внедрять новые технологии в ежедневную практику. Также слушателями мастер-классов были гастроэнтерологи, хирурги и онкологи.

Мастер класс 27 апреля 2015 года.

В этот день все сообщения и клинические демонстрации были посвящены диагностике и лечению пищевода Баррета.

В соответствии с рекомендациями Британского общества гастроэнтерологии под пищеводом Баррета подразумевают патологическое состояние, при котором часть нормального плоского эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода замещена метапластическим цилиндрическим эпителием, который достоверно определяется при эндоскопическом исследовании (то есть размером более 1 см) выше пищеводно-желудочного перехода и гистологически подтвержден. Из этого определения следует, что эндоскопическое и морфологическое исследования лежат в основе правильной диагностики этого патологического состояния, а последующее сопоставление эндоскопических и гистологических данных позволяет определить риск развития аденокарциномы пищевода и, как следствие, стратегию лечения и наблюдения пациентов.

Стратегия лечения больных с пищеводом Баррета включает в себя устранение гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним симптомов (изжоги, болей и других жалоб), эпителизацию эрозивных изменений, а также предотвращение возникновения и прогрессии дисплазии и, в конечном итоге, предупреждение аденокарциномы.

Однако, при появлении предраковых изменений слизистой оболочки сегмента метаплазии (дисплазия низкой и высокой степени), определяющих высокий потенциал развития аденокарциномы пищевода, требуется эндоскопическое лечение, к которому относятся методики эндоскопической резекции и абляции слизистой оболочки пищевода Баррета.

Любой видимый патологический участок сегмента пищевода Баррета должен быть подвергнут эндоскопической резекции с последующим гистопатологическим исследованием. Наиболее распространенными методиками ЭРС в сегменте пищевода Баррета являются методики «аспирации и резекции» (“suck-and-cut” techniques): с использованием дистального колпачка и лигатора.

К методикам эндоскопической абляции пищевода Баррета относятся аргоноплазменная коагуляция (АПК), криотерапия, фотодинамическая терапия, а также радиочастотная абляция. Совершенствование методики АПК для абляции пищевода Баррета привело к созданию гибридной технологии АПК, при которой термическое воздействие на эпителий проводится после инъекции физиологического раствора в подслизистый слой (Рисунок 5). При этом применяется гибридный водоструйный зонд (зонд HybridAPC, ERBE, Германия), имеющий в центральной части маленький канал для подачи физиологического раствора. Перед проведением абляции слизистая оболочка приподнимается при помощи водной струи, подаваемой с помощью гибридного зонда в подслизистый слой под высоким давлением, что обеспечивает с одной стороны безопасность использования АПК большой мощности (до 60 Ватт), обеспечивая большую эффективность абляции, с другой стороны «гидроподушка» увеличивает расстояние до мышечной ткани и защищает ее от термического воздействия, сводя к минимуму риск развития стеноза.

Было проконсультировано 10 пациентам, 6 пациентам были выполнены различные эндоскопические операции. В работе мастер-класса приняли участие около 100 врачей и молодых специалистов.

Взято из «Е. Л. Никонов, Р. О. Куваев, С. В. Кашин Пищевод Баррета: современные возможности медикаментозного лечения и новые методики эндоскопической терапии // Доказательная гастроэнтерология, 2014; 3: 19-24»

Мастер-класс 29 апреля 2015 года

Мастер-класс был посвящен лечению доброкачественных стриктур верхних отделов пищеварительного тракта различного генеза – как вызванных хроническим забросом кислоты (пептические стриктуры), так и рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов после радикальных онкологических операций на верхних отделах ЖКТ. Также в этот день были прооперированы пациенты с большими ворсинчатыми опухолями ободочной кишки.

Поскольку лечение рубцовых стриктур пищевода вызвало большое количество вопросов, этой патологии мы решили уделить особое внимание в нашем обзоре. Вмешательства с помощью эндоскопической техники могут быть выполнены у подавляющего большинства больных с доброкачественными рубцовыми стенозами пищевода и пищеводных анастомозов.

Абсолютные показания к применению эндоскопических методов лечения:

  1. Стеноз пищевода III–IV степени (просвет не более 5 мм).
  2. Высокая локализация верхнего края сужения (глотка, глоточно-пищеводный переход, верхняя треть пищевода).
  3. Большая протяженность и извитой ход стриктуры.
  4. Эксцентричное расположение входа в стриктуру.
  5. Деформация супрастенотического отдела пищевода.
  6. Двойные и множественные сужения.
  7. Стриктуры пищеводных анастомозов любой локализации и любой степени выраженности.

Противопоказанием к выполнению эндоскопического бужирования является невозможность провести ниже зоны стеноза направляющую струну.

Частота перфораций пищевода: Эндоскопическое бужирование по струне – 0,1–2,5%. Эндоскопическая баллонная дилатация – 0–1,1%.


Эндоскопическое бужирование выраженных и критических стенозов пищевода и анастомозов:

1 этап – проведение мягкой направляющей струны типа Metro, Fusion под контролем верхнего края сужения. В исключительных случаях при коротком сужении с прямым ходом при наличии соответствующего опыта возможно использование жесткой струны с пружинным наконечником.
2 этап – при критических стенозах диаметром менее 3 мм – бужирование бужами Soehendra (Cook) диаметром 5, 7, 8,5, 10, 11,5 Fr (от 1,5 до 4 мм).
3 этап – при критических стенозах и 2 этап при выраженных стенозах (от 3 до 5 мм) – проведение по мягкой струне полой трубки-бужа диаметром 3,5мм, длиной 70–80 см. Мягкая струна удаляется, по просвету полой трубки устанавливается жесткая струна Savary–Gilliard с пружинным наконечником.
4 этап – бужирование бужами Savary–Gilliard (Cook) с 15 до 21–24 бужа (от 5 до 7–8 мм) по жесткой струне. При ригидных стенозах возможно использование более жестких отечественных бужей типа Savary, начиная от 14 Fr.
5 этап – осмотр зоны вмешательства:

  1. диагностика возможных осложнений;
  2. оценка зоны стеноза – протяженности, положения нижней границы, состояния слизистой, наличия второго сужения, свищей, возможных признаков малигнизации и пр.;
  3. осмотр нижележащих отделов.


Эндоскопическое бужирование стенозов пищевода и анастомозов диаметром более 5 мм

1 этап – проведение эндоскопа в желудок, трансплантат или тонкую кишку. Чаще всего требуется применение малокалиберных приборов – педиатрических гастроскопов или бронхоскопов.
2 этап – проведение жесткой струны на 20–30 см ниже зоны сужения.
3 этап – последующее бужирование выполняется бужами Savary–Gilliard, а при ригидных стенозах – отечественными бужами типа Savary.

Методические аспекты эндоскопического бужирования стенозов пищевода и анастомозов:

  • Экспозиция при бужировании не требуется.
  • За один сеанс проводится не более 3–4 бужей; при коротких стриктурах можно использовать бужи через один размер, при протяженных бужи должны быть использованы подряд.
  • Сеансы бужирования повторяются через день, основной курс лечения в среднем состоит из 4–5 сеансов.
  • Бужирование стенозов пищевода, как правило, завершается бужами №№ 42–45 Fr (14–15 мм), стриктур пищеводных анастомозов – бужом №60 Fr (20 мм).

Баллонная гидродилатация стриктур пищевода:

  • Выполняется по каналу эндоскопа без направляющей струны/li>
  • Давление при дилатации – 2–2,5–3 атм./li>
  • Экспозиция после достижения максимального давления – 2 мин.

Выбор методики: бужирование или баллонная дилатация?

Использование бужей Soehendra (от 1,5 мм) позволяет выполнить вмешательство при стенозе любого диаметра. Для введения баллонного дилататора необходим просвет в зоне сужения как минимум 3–4 мм. Буж вводится только по направляющей струне, что обеспечивает безопасность вмешательства.

Современные баллонные дилататоры не имеют канала для направляющей струны, должны вводиться вслепую.

Бужирование может быть выполнено при любой протяженности сужения. Баллонная дилатация эффективна только при коротких рубцовых стриктурах.

Бужирование может быть выполнено при любой локализации сужения. Для выполнения баллонной дилатации предпочтительна локализация стриктур на 4–5 см ниже верхнего пищеводного сфинктера. При высоких стриктурах баллоны TTS неприменимы (недостаточно места). Во время проведения одного бужа может быть расширено любое количество суженных зон. При двойных или множественных сужениях последовательно должна быть выполнена баллонная дилатация каждого из них.

При бужировании степень ригидности стриктуры определяется по мануальным ощущениям, что позволяет контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства.

При баллонной дилатации усилие, передаваемое от баллона к тканям, не контролируется, так как достижение заданного диаметра баллона осуществляется с помощью винтового шприца, поэтому вероятность возникновения глубокого надрыва или разрыва стенки пищевода повышается.

При бужировании плотных стриктур они расширяются до диаметра бужа, который удалось провести через сужение.

Баллонная дилатация малоэффективна при ригидных стриктурах – сохраняется «талия» при максимальном заполнении баллона.

Бужирование не требует экспозиции. Баллонная дилатация требует экспозиции в течение как минимум 2 мин. после достижения максимального давления в баллоне.

Бужи предназначены для многократного применения, дезинфекция высокой степени достигается при стандартной обработке современными дезинфицирующими средствами. Для обработки канала предназначена специальная щетка. Баллонные дилататоры являются одноразовыми и достаточно дороги. Для адекватного расширения стеноза пищевода, как правило, требуется не менее 4–5 сеансов.

Осложнения эндоскопических способов расширения стенозов пищевода: Перфорация:

  1. кончиком струны при проведении ее вслепую;
  2. концом бужа при случайном подтягивании струны выше стриктуры;
  3. продольный разрыв пищевода на буже.

Кровотечение


Принципы предупреждения осложнений эндоскопического лечения стенозов пищевода:

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом перед вмешательством. Предпочтительное выполнение вмешательств под местной анестезией. Выбор оптимальных сроков выполнения эндоскопических вмешательств: ожоговые стриктуры – не ранее 2 недель после ожога; стриктуры пищеводных анастомозов – не ранее 10 дней после операции.

Четкое соблюдение техники выполнения вмешательств.

Целесообразно использовать эндоскопы малого диаметра Не следует выполнять вмешательство у больных, у которых не удается провести направляющую струну.

Первичное использование жесткой струны безопасно, если эндоскоп проведен ниже сужения.


Поддерживающее лечение при стриктурах пищевода и анастомозов

Для предупреждения рецидива рубцовых стенозов пищевода (преимущественно коротких) и пищеводных анастомо- зов необходимо проводить длительное (от 1 года до 2 лет и от

3 до 6 месяцев соответственно) плановое поддерживающее лечение путем бужирования с постепенно увеличивающимся интервалом всем пациентам независимо от непосредственного результата первичного эндоскопического лечения.

При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение.

У больных со стриктурами пищевода при необходимости выполняется бужирование 1–2 раза в год. При склонности стриктуры к быстрому рестенозу – оперативное лечение.

После проведения полноценного курса поддерживающего бужирования в настоящее время повторное лечение при стриктурах пищеводных анастомозов не требуется.

Взято из «Э. А. Годжелло, Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева, Е. В. Евдокимова, Ю. А. Ходаковская // Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов, Эндоскопия 1, 2013, стр. 17-26»